علاج النفس بالجراحة

علاج النفس بالجراحة

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

د. إيهاب عبدالرحيم محمد

بالنسبة لكثير من الناس ، يعد مصطلح " الجراحات النفسية " Psychosurgery ، كلمة مشئومة ، فهي تستدعي على الفور تاريخ الجراحات الفصية Lobotomy ، وهي جراحة المخ التعيسة التي ابتكرها الجراح البرتغالي الدكتور إيجاس مونيز ، والتي أقعدت الآلاف من المرضى النفسيين خلال عقد الأربعينيات . كان من بين أولئك الضحايات الكثير من الشخصيات العامة والمرموقة ، منهم شقيقة الرئيس الأمريكي الراحل جون كنيدي ، وممثلة هوليوود الشهيرة فرانسيس فارمر . وقد كان الموضوع مادة خصبة لكثير من المسرحيات والأفلام ، والتي كثيرا ما صورت الجراحات النفسية كطريقة شريرة وتسلطية للتحكم في السلوك السفلي للبشر، ومن أشهر تلك الأفلام ، فيلم " طار فوق عش المجانين " للممثل الشهير جاك نيكولسون .====

وما يهمنا هنا هو توضيح الحقائق وتمييزها عن الخرافات منذ البداية ، أي من التعريف : فهي المعالجة العلمية للاضرابات العقلية عن طريق الجراحة المخية . وقد يبدو من السخف معرفة أن التدمير المتعمد لإحدى مناطق المخ- وهو أرق أعضاء الجسم وأكثرها تعقيدا- قد يؤدي إلى تحسن العمليات العقلية المضطربة في بعض المرضى ، لكن هذه الفكرة ليست بالجديدة ولا بالسخيفة بالنسبة للعلوم الطبية . ولتفكر فيما يحدث عندما يصاب أحد أعضاء أو أنسجة الجسم بالمرض ، بحيث يصبح مهددا لتوازن- بل وحياة- الجسم كله .. في كثير من الأحيان يكون الحل الوحيد هو استئصال هذا العضو أو النسيج العليل نهائيا بهدف إزالة مصدر المرض .

في العصور القديمة

تخيل المشهد التالي : حفرة قطرها 2.5 × 5 سم ، مصنوعة يدويا بالمثقاب في جمجمة رجل حي ، من دون أي تخدير أو إجراءات تعقيمية ، خلال فترة عصيبة تمتد من 30- 60 دقيقة .. ربما كان ذلك هو أقدم صورة للجراحات المخية المعروفة للإنسان : وهي المعروفة باسم النقب Trepanning- أو التربنة " من اليونانية trupanon ، بمعنى مثقاب " . وربما كان من الأسباب التي دعت لاستخدام هذا النوع من الجراحات المرعبة قديما ، هو نفسه ما حفز الجراحين المعاصرين ، مثل الدكتور إيجاس مونيز لإجراء الجراحات النفسية ، إلا وهو تخفيف أعراض الاضطرابات العقلية .

تم العثور على الجماجم البشرية التي تحمل آثار عملية التربنة في أغلب المناطق التي سكنها الإنسان القديم ، وربما كانت التربنة هي أقدم العمليات الجراحية التي عرفها الإنسان ، إذ يرجع أقدم دليل على وجودها للحفريات التي عثر عليها في كهف كرو- مانيون ( Cro- Nagnon ) الفرنسي- ، والتي ترجع إلى 40 ألف سنة خلت .

كانت عملية التربنة من العمليات الشائعة على فترات تاريخية متقطعة ، ويرجع ذلك لأسباب مختلفة في الغالب . فقد كانت العملية تجري في العصر الحجري ، وفي مصر القديمة ، وفي العصور ) الكلاسيكية للإمبراطورية اليونانية- الرومانية ، وكذلك في الشرق الأقصى والشرق الأوسط ن وبين أفراد القبائل السلتية ، وفي الصين قديما وحديثا ، بالإضافة إلى حضارات المايا والأتيك في أمريكا الجنوبية وفي إفريقيا الاستوائية أيضا .

نشر أول التقارير عن ممارسة التربنة في العصور القديمة في عام 1867، على يدي كل من سكواير Squier في أمريكا الشمالية ، وبروكا Braoca في أوربا . ولن يكون بروسعينا على الإطلاق معرفة كيف ولا متى توصل الإنسان البدائي إلى اكتشاف عملية التربية ، لكننا نستطعي فقط أن نخمن الأسباب التي أدت لإجرائها . ويعتقد الباحثون أن هذه الأسباب قد تتمثل في التالي :

- الطقوس السحرية والدينية ، لاستجلاب الحظ وكنوع من القرابين ، إلخ . وفي الكثير من الثقافات وخصوصا بين أولئك الذين عرفوا باسم " عبدة الرءوس " Head- Worshippers ، نظرا لأن دياناتهم كانت تضفي مكانة مميزة للرأس والمخ- كانت عمليات التربينة شائعة تماما ، كما كانت القطعة الدائرية المستأصلة من الجمجمة تستخدم كتعويذة . وليس هناك احتمال لأن تكون الأعداد الكبيرة من الجماجم المثقوبة التي عثر عليها في ساحات المعارك القديمة هي كلها للأعداء ، الذين كانوا يستخدمون كموردين لهذه التعاويذ .

- المعالجات الشامانية Shamanistic " الشامان هو كاهن بدائي يستخدم السحر لكشف المخبأ ومعالجة الأمراض وللسيطرة على الأحداث " ، ويرجع ذلك غالبا للاعتقاد بأن فتح الجمجمة سيؤدى إلى طرد " الأرواح الشريرة " أو الشياطين التي تسكن جسد المريض . وعلى هذا الأساس يمكن اعتبار عمليات التربنة هذه ضربا من " الجراحات النفسية " ، لكون أغلب الأسباب المؤدية لإجرائها هي الأمراض العقلية ، أو الصرع ، إلخ .

- لمعالجة أمراض عضوية فعلية ، مثل الصداع الشديد ، أو كسور ، وجروح الجمجمة ، والتهاب العظم والنقي Osteomeylitis ، والتهاب المخ Encephalitis ، وارتفاع الضغط داخل الجمجمة نتيجة للأورام الدموية ، وموه الرأسHydrocephalus ، وأورام المخ وغيرها . وفي حقيقة الأمر ، فإن إجراء عملية التربنة لكثير من هذه الحالات يؤدي لتأثيرات علاجية حقيقية ، ولا يزال جراحو المخ والأعصاب المعاصرون يستخدمونها حتى اليوم . وقد كتب " أبقراط " ، وهو من يعرف باسم " أبوالطب " ، إرشادات تفصيلية عن كيفية إجراء تربنه الجمجمة لعلاج العديد من الحالات المرضية .

- بداية من العصور الوسطى وحتى القرن الثامن عشر ، كانت التربنة في أوربا من الممارسات الطبية الشائعة مثلها مثل الحجامة ، أي أنه لا فائدة طبية لها بمفردها . ولذلك كان تكرار تلك العمليات على المريض ذاته من الشيوع بحيث أجريت العملية على الأمير فيليب أوف أورانج 17 مرة ! ويذكر المؤرخون أن الطبيب الفرنسي ديلا توش De La Touche حطم جميع الأرقام القياسية السابقة في هذا المضمار ، إذ أجرى العملية على مريض واحد 25 مرة في خلال شهرين فقط ! واعتقد كثير من الأطباء- بداية من العصور الرومانية- أن الشرائح العظمية " والمسماة Rondelles- أقراص بالفرنسية " المأخوذة من جماجم المرض الذين تجري لهم علميات التربنة ، لها قيمة علاجية عند سحقها ومزجها مع غيرها من الأشربة التي يتناولها المرضى لعلاج العديد من الأمراض .

كانت علميات التربنة تجري إما بالسحج العظمى Bone Abrasion " باستخدام أحجار ذات حواف حادة أو مدى مصنوعة من الزجاج البركاني " أو بالقطع " باستخدام مثاقب trephines هلالية الشكل ، والتي كانت تقوم بالقطع بطريقة النشر ، مثل تلك التي عثر عليها في مخلفات حضارات أمريكا الوسطى والجنوبية " : ويرجع فضل اكتشاف المثاقب الدائرية إلى المصرين ، والتي تكونت من أنبوبة معدنية ذات حواف مسننة ، حيث تقوم بالقطع بسهولة أكبر عن طريق التدوير ، ثم انتشرت بعد ذلك أصل المثاقب " التاجي " Crown Trephine ، والذي استخدم في أوربا من القرن الأولى إلى القرن التاسع عشر للميلاد . وكان من بين التحسينات الكبرى التي أدخلت على تلك المثاقب ، إدخال شوكة مركزية كانت تستخدم كمركز لحركة التدوير ، بحيث أمكن الحصول على مستويات أعلى من الدقة . في العصر الحديث

في بداية الخمسينات بدأت مجموعة من جراحي المخ والأعصاب حول العالم في اتباع طريقة جديدة للعلاج ، تتمثل في إتلاف أجزاء محددة من المخ يعتقد أنها مسئولة عن الأنماط الشاذة من السلوك المرضى ، مثل العدوانية المفرطة . وبدلا من الإتلاف الجراحي الواسع للتراكيب المخية الداخلية ، مثلما كان يحدث في الجراحات الفصية lobotomy وشق الفص الجبهي للمخ leukotomy ، بدأ الجيل الجديد من " جراحي العقل " في استخدام طريقة جديدة كانت تستخدم سابقا في معالجة مرض باركنسون " مرض الشلل الرعاش " ، والصرع البؤري Focal epilepsy ، أورام المخ ، ألا وهي الجراحة العصبية بالتوضع الفراغي Stereotactic Neurosurgery وباستخدام هذه الطريقة ، لا يحتاج الجراح إلا لعمل فتحة صغيرة في جمجمة مريضه- تحت تخدير موضعي . وبعد ذلك ، يتم إدخال مسبار صغير إلى المخ ، وباستخدام أجهزة شديدة التعقيد لتحديد الموقع المطلوب بدقة متناهية ، يتم توجيه المسبار نحو الجزء المراد استئصاله من المخ . وبهذه الطريقة ، يمكن الوصول إلى أجزاء من النسيج العصبي لا تزيد على بضعة مليمترات مكعبة ، والمدفونة بعمق مادة الدماغ ، دون إتلاف أي من الأنسجة العصبية السليمة المحيطة بها . ويمكن بعد ذلك إتلاف ذلك الجزء من نسيج المخ الموجود عند طرف المسبار عن طريق إمرار تيار كهربي مباشر .

أجريت الدراسات الرائدة على هذه الطريقة من الجراحات العصبية في مستشفى جامعة تمبل Temple في مدينة فيلادلفيا بولاية بنسلفانيا الأمريكية ، في عام 1947 ، على يدي الدكتور إرنست شبيجل Spiegel والدكتور هنري وايكيسWycis ، حيث قاما بتطوير أول جهاز للجراحة العصبية بالتوضع الفراغي يستخدم على البشر ، والمعروض الآن في متحف سميثونيان بالعاصمة الأمريكية واشنطن . وعلى الرغم من أن طريقة التوضع الفراغي قد تم تطويرها لأول مرة في عام 1902 على يدي جراح الأعصاب البريطاني السير فيكتور هورسلي Horsley ومساعده الدكتور كلارك Clark ، فقد كان جهازهما مصمما للتجريب على الحيوانات فقط .

وفي عام 1949 ، برع الدكتور شبيجل ، ضمن مجموعة أخرى من زملائه ، في جراحات شق الكرة الشاحبة Pallidotomy ، وهي عملية تشتمل على الاستئصال- بالتوضع الفراغي- لجزء من المخ يسمى بالكرة الشاحبة ، والذي يتعرض لتغييرات مرضية في الشلل الرعاش ، وهو من مرض تنكسي Degenerative يصاحبه رعاش لا يمكن السيطرة عليه ، وتيبس العضلات ، مع صعوبة في الحركة . وقد قام الدكتور شبيجل أيضا بالقليل من الجراحات النفسية .

وبعد ذلك ، بدأت العديد من المراكز الطبية في الولايات المتحدة ، وكندا وأوربا ، واليابان في إجراء جراحات التوضع الفراغي ، ومن بين رواد هذه الجراحات ، كان هناك الدكتور لارس ليكسل Leksell من معهد كاروليسكا السويدي ، والذي اخترع جهازه الخاص لجراحات التوضع الفراغي ، والذي لا يزال مستخدما إلى يومنا هذا . ونتيجة لذلك ، ظهرت أنواع عديدة من العمليات الجراحية الجديدة التي تستهدف أنواع عديدة من العمليات الجراحية الجديدة التي تستهدف تراكي مخية محددة مثل اللوزة المخية Amygdala والمهاد Thalamus والوطاء Hypothalamus والحزم Cingulum- والتي يعتقد بأنها مرتبطة بالاستجابات العاطفية للمثيرات المختلفة . وذكرت التقارير الواردة من مراكز طبية عديدة في جميع أنحاء العالم تحقيق نتائج مذهلة باستخدام هذه الطريقة الجراحية ، وخصوصا في المرضى ذوي السلوك العدواي أو الانتحاري غير المتحكم فيه .

عملية لإزالة العنف !

في عام 1965 ، أعلن الدكتور ناراباياشي Narabayshi وزملاؤه في اليابان ، أنهم أجروا سلسلة من الجراحات النفسية لعلاج السلوك الشديد العدوانية لدى عدد من المرضي . واستخدمت المجموعة تقانات التوضع الفراغي لتدمير أجزاء صغيرة من تراكيب مخية تسمى بالأجسام اللوزانية Amygdaloid Bodies ، أو اللوزة المخية . ومن بين 27 مريضا " منهم 19 مصابا بالصرع " ، تحقق تحسن مذهل في 14 منهم ، بينما حدث تحسن ملحوظ في 9 مرض ، مما يعني أن السلوك العدواني قد تم اجتثاثه تماما من أولئك المرضى ، دون التأثير في بقية الوظائف العقلية . وبعد ذلك ، سرعان ما تنقلت وكالات الأنباء أخبار إنشاء مراكز متخصصة في جراحات المخ والأعصاب في جميع أنحاء العالم : في الهند ، والمكسيك ، وفرنسا ، والدانمرك ، والولايات المتحدة.

وفي عام 1970 ، نشر طبيبان في كلية طب جامعة هارفارد الأمريكية ، أحدهما جراح أعصاب هو الدكتور فيرنون مارك Mark ، أما الثاني فهو طبيب نفساني- الدكتور فرانك إيرفين Ervin ، كتابا لقى رواجا كبيرا ، ليس بين الأطباء وحدهم ، بل وبين عامة الناس أيضا . كان الكتاب معنونا " العنف والمخ " ، كما كان يسرد بالتفصيل خلاصة تجربة الطبيبين في معالجة المرضى النفسيين المفرطي العدوانية باستخدام طريقة جديدة تماما للجراحة النفسية .

فبدلا من إحداث تلف " عمياني " لأجزاء من أمخاخ المرضى ذوي السلوك العنيف ، بحث الطبيبان عن طريقة للتحديد الدقيق للنسيج المعتل في مخ المريض ، والذي يتسبب في حدوث العدوانية المفرطة لدى أولئك المرضى ، وقد تركزت أبحاثهما على المرضى الذين يعتقد في أن نوبات العنف لديهم كانت ناتجة عن بؤرة نشطة في الجهاز الحوفي limbic system- أو " المخ العاطفي " لديهم . وقبل استخدام طريقة التوضع الفراغي لإجراء الجراحة ، قاما بزرع أقطاب معدنية رفيعة في مخ المريض ، بغرض استقبال إشارات تدل على حدوث نشاط كهربي غير طبيعي ، مصاحب للسلوك العدواني . وقد أظهرت دراساتهما بالفعل حدوث نشاط كهربي شاذ بالمخ خلال النوبات العنيفة للمرضى ، ولذلك فعند إمرار تيار كهربي شاذ بالمخ خلال النوبات العنيفة للمرضى ، ولذلك فعند إمرار تيار كهربي ضعيف في هذه الأقطاب المعدنية ، أمكن تقليل نشاط هذه البؤرة النشطة إلى أقصى حد ، وقد تمكن المضي بعد الجراحة من مزاولة حياتهم المعتادة دون نوبات العنف السابقة ، ودون فقدان أي من الوظائف العقلية الأخرى . وهنا بدا أن الطب كان على وشك الدخول في عصر جديد ، هو عصر الجراحة النفسية- العصبية Neuropsyschosurgery لكن ، ولسوء الحظ ، لم تسر الأمور بالصورة التي توقعها الدكتور مارك والدكتور إيرفين . فعند نشر أبحاثهما لأول مرة في السبعينات ، كان هناك سخط عام على كل ما يمت " للجراحات النفسية " بصلة ، ربما نتيجة للدمار الهائل الذي خلفته حقبة الجراحات الفصية على المرضى وعلى عائلاتهم .

تعرض الكتاب لنقد لاذع من مجموعات كبيرة في المجال الإعلامي ، وتوقفت الجراحات التي تستهدف معالجة العنف ، كانت هناك وصمة ملتصقة بالجراحات النفسية ، وكان من الواضح أن الحال سيستمر كذلك لأعوام طويلة .

وعلى أية حالة ، فلا تزال الجراحات النفسية العصبية ، أو " الجراحات العصبية لمعالجة الأمراض العقلية " كما يطلق عليها اليوم ، تمارس في عالم اليوم- وخصوصا بعد أن تم ابتكار وسائل غير جراحية لتدمير نقاط محددة داخل المخ- باستخدام تقنيات الجراحة الإشعاعية Radiosurgery وهي إجراء جراحي يمكن الطبيب من الجراحة على المخ دون الحاجة إلى فتح الجمجمة ، عن طريق توجيه حزم من الأشعة بجرعات محددة بدقة متناهية نحو الجزء المراد تدميره من الخلايا السرطانية ، وتتميز هذه الجراحات بأهميتها البالغة في علاج الأورام التي يصعب الوصول إليها بالطرق الجراحية التقليدية ، أو التي يتطلب الوصول إليها بتلك الطرق تدمير العديد من الأنسجة والتراكيب التشريحية السليمة في المخ .

ويعتمد الجراحون الذين يمارسون الجراحات الإشعاعية على ترسانة من الأجهزة المعقدة ، مثل أجهزة التوضع الفراغي ، والمعجلات الخطية Linear accelerators " والذي يطلق عليه اختصارا ، ليناك Linac " ، وأجهزة الكمبيوتر المتطورة ، وأشعة الليزر .

وخلال العقد الماضي ، استخدمت الجراحات الإشعاعية لمعالجة أورام المخ التي فشلت الوسائل التقليدية في معالجتها أو كوسيلة مساندة لتلك الطرق . ويقوم الجراح بتخطيط دقيق للأهداف المراد تدميرها إشعاعيا ، بالاستعانة بوسائل التصوير الإشعاعية مثل التصوير المقطعي المحوسب CT- Scanning ، والتصوير بالرنين المعناطيسي MRI ، والتصوير الوعائي Angiography لأوردة وشرايين المخ . ويتم توجيه الأشعة الصادرة من مصدر خارجي ، والتي يتم التحكم في حركاتها واتجاهاتها بواسطة أجهزة كمبيوتر بالغة الدقة ، بحيث يتم توجيه عدد كبير من الحزم الشعاعية ثم تركيزها على الجزء المراد معالجته داخل المخ ، وبهذه الطريقة ، يمكن المحفاظة على الجزء المراد معالجته داخل المخ ، وبهذه الطريقة ، يمكن المحافظة على الأنسجة السليمة المحيطة بالورم من التعرض لأضرار الأشعة .

ويمكن معالجة المرضى بهذه الطريقة في المستشفى ليوم واحد ، مقارنه بفترة الإقامة المعتادة للجراحات المخية التقليدية ، وهي 16 يوما على الأقل . وعلى الرغم من أن الجراحات الإشعاعية تكلف تقريبا مثل الجراحات المخية التقليدية ، فإنها لا تشترك معها في الوفيات ، والألم ، والمضاعفات بعد الجراحية المرتبطة بالجراحات التقليدية . بالإضافة إلى قصر فترة النقاهة التالية لها ، حيث يمكن للمريض العودة إلى عمله وممارسة أنشطة حياته المعتادة في اليوم التالي " للجراحة " مباشرة .

تصنيفك:إيهاب عبد الرحيم